城乡居民医保差异分析以江宁区为例

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摘要 1
关键词 1
Abstract 1
Keywords 1
一、引言 1
二、城乡医保差异分析 2
（一）参保对象 2
（二）缴费标准 2
（三）门诊报销待遇 2
（四）住院报销待遇 3
（五）大病保险 4
（六）医保定点医院 5
（七）医疗费用零星报销政策 6
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（九）其他政策 6
三、南京市江宁区城乡医保一体化过程中存在的问题与挑战 9
（一）规范与效率不能并存 9
（二）地方特色政策的取舍 9
（三）财政压力扩大导致个别待遇下降 9
（四）如何在坚固城乡同时实现无缝对接 9
（五）医疗需求向市内流动的趋势 9
四、对策建议 10
致谢 10
参考文献 10
城乡居民医保差异分析——以南京市江宁区为例
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引言
引言
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南京市在2017年2月颁发了《南京市整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》，提出要在2019年1月1日之前完成整合南京市城镇居民医保和“新农合”的工作，建立起“六统一”的市级统筹城乡居民基本医疗保险。目前，南京市已逐渐开始城乡医保一体化的工作，将2018年一整年作为统筹城乡医保的过渡期。由于城镇居保和新农合之间在制度性质、原则有所相同，筹资与保障水平较为接近，故将其作为城乡医保一体化的第一步具有很高的合理性与可操作性。[2]本文主要研究江宁区的城乡居民基本医疗保险与南京市的城镇居民基本医疗保险之间的差异，探讨江宁区城乡医保一体化进程中即将面临的问题与挑战，分析其现象以及原因，对南京市整合城乡医保提供建议。
二、城乡居民医保差异分析
南京市城镇居民基本医疗保险主要覆盖的地区是南京江南六区及化工园区（即玄武区、秦淮区、鼓楼区、建邺区、雨花台区、栖霞区和化工园区）七市县。南京市江宁区城乡居民基本医疗保险即原先的“新型农村合作医疗 *好棒文|www.hbsrm.com +Q: &351916072& 
”保险，已于2017年6月1日正式从原先的江宁区卫生部门划转至人社部门并更名为城乡居民基本医疗保险，但实际上在2019年之前实行的仍然是原先“新农合”的政策。这符合了全面覆盖——管理并轨——经办同轨——制度接轨的统筹路径[3]，充分说明南京市已完成了统筹路径的前两步。南京市“新农合”主要覆盖的地区是南京市老五县（浦口、溧水、江宁、六合、高淳，现已成为区级行政单位），但由于各个区之间之际情况有所不同，故南京市政府规定原老五县地区可以根据相关法规，结合本地实际情况制定具体实施措施。[4]如今，除了缴费标准之外这五个地区其他具体政策各不相同。但总体而言，江宁区原“新农合”政策水平较高，比较具有代表性。南京市城镇居保和江宁区城乡居保的差异如下：
参保对象
城镇居保参保对象涵盖老年居民，其他居民，学生儿童和大学生四种类型的城乡居民，城乡居保不含大学生，所有大学生包括处于江宁大学城的大学生都划归于南京市城镇居民医疗保险范围。
缴费标准
城镇居保和城乡居保在缴费标准方面差异较小。就总体水平来看，除学生儿童类城乡居
保总保费标准高于城镇居保外，老年居民于其他居民年总保费标准水平相同。个人缴费与财政补助方面，城乡居保个人缴费更低，财政补助更高，这主要是由地方财政以及地区经济发展水平所决定的。
表1：2018年南京市区原城镇居民医保和原新农合缴费标准对比表
（单位：元/年）
险种
城镇居民医保
城乡居民医保
项目类别
个人缴费标准
财政补助标准
合计
个人缴费标准
财政补助标准
合计
老年居民
400
650
1050
310
740
1050
其他居民
480
570
1050
310
740
1050
学生儿童
150
570
720
260
740
1000
大学生
120
570
690
无
资料来源：《南京市江宁区2018年城乡居民基本医疗保险工作实施意见》
南京市人力资源与社会保障局网站
门诊报销待遇
门诊报销待遇方面，江宁区城乡居保门诊报销限制较多，每日门诊报销限额较低，南京市最高可报费用达到900元，但江宁区三级定点医疗机构报销无限额要优于南京市城镇居保。报销比例上，城镇居保报销比例在50%65%，而城乡居保报销比例在10%50%，其总体水平低于南京市城镇居保。
表2.1：2018年江宁区城乡居民基本医疗保险门诊报销待遇表

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