车辆保险人伤案件理赔问题与对策分析
随着经济的快速发展，汽车作为大众消费品正越来越多的走进千家万户。不过，随着车辆持有量的上升，交通事故的频率也在升高，人伤理赔问题也就越发增多。人伤理赔案件由于容易受人为因素影响，赔付金额较多，逐渐发展成为保险公司理赔案件处理的重点和难点。本文首先从人伤理赔案件的特点与处理流程着手，了解其特点和处理流程，发现人伤理赔在处理时可能存在的问题与漏洞。接着从参与人伤案件理赔处理的关系出发，系统的从伤者、被保险人、医院、交管部门、伤残鉴定部门与保险人方面介绍人伤理赔案件处理中存在的主要问题。最后从宏观和具体方法两个方面对人伤案件处理的主要问题提出了自己的对策。关键词 人伤案件，理赔问题，对策分析
目 录
1 引言 1
1.1 国外发展现状 1
1.2 国内发展现状 2
2 人伤理赔案件的特点与其处理流程 3
2.1 赔付金额高 3
2.2 赔付项目多 3
2.3 处理环节复杂 4
2.4 结案周期长 5
2.5 理赔水分高 5
2.6 易发生纠纷 6
2.7 人伤岗对人伤案件的处理流程 6
3 人伤理赔案件中主要的问题 8
3.1 伤者方面 9
3.2 被保险人方面 10
3.3 医院方面 10
3.4 交管部门方面 11
3.5 伤残鉴定部门方面 11
3.6 保险人方面 12
3.7 人伤诈骗问题与实例 14
4 保险人伤案件理赔问题对策分析 16
4.1 加强专业人才队伍建设 16
4.2 严防处理流程漏洞 16
4.3 加强社会舆论监督 17
4.4 加强伤残等级鉴定公正性 17
4.5 公司信息联合，协力建设综合数据库共享 18
4.6 保险公估参与人伤案件处理 19
4.7 新手段——小额人伤快速处理 20
结论 22
致谢 23
参考文献 24
1 引言< *好棒文|www.hbsrm.com +Q: ^351916072*
br /> 从21世纪以来，我国的开放水平升高，人民生活越来越现代化，汽车作为生活消费必需品正越来越多的走进千家万户。道路上的车越来越多，随之而来的就是行车风险也越来越大。因此，在汽车业飞速发展的同时，汽车保险业也快速扩张。近几年，汽车保险逐渐成为财险公司业务收入的重中之重，其总收入甚至达到财险公司的七成以上，而江苏省去年前八个月财险公司的保费收入约为477.20亿元，车险保费收入约为374.08亿元，占比78.40%，比重几乎达到八成。
不过，伴随着财险公司汽车保险产业高收入而来的是汽车保险的高赔付率，而人伤理赔更是其中的重中之重。据相关报道显示，我国中部区域的人伤案件的理赔率从11年的9.86%上升到16年的20.18%，而赔款占比从11年的48.1%上升到16年的53.7%，虽然占比上升幅度不是太大，但是赔款总额5年间增幅达到70%。由此可见，人伤案件的理赔管理势在必行。
这里的车辆保险人伤理赔是指由商业险、交强险对造成伤亡的机动车事故进行的赔付。而车险人伤案件具有的赔付金额高、赔付项目多、处理环节复杂、结案周期长、理赔水分高、易发生纠纷等特点，使其理赔管理成为财险公司赔付风险管控的核心。提高人伤案件处理效率、处理质量，对人伤案件处理流程加强控制，加强对人伤案件赔付真实性的把控等等，这些都是解决各家财险公司人伤案件赔付问题的破冰之策，不过也是着力的难点。
所以说，加大对车辆人伤保险案件理赔问题的分析，加深对解决这类问题对策的探索研究，对提高财险公司的经济效益有十分积极的意义。加大对人伤理赔问题的研究，并提出行之有效的对策分析，现在已经摆上每一家财险公司的研究日程。
1.1 国外发展现状
国外的保险业起步较早，对于人伤案件的处理与规定对我国的行业规定乃至立法有一定的借鉴意义。
在加拿大，如果产生了交通事故，对于人伤与车损是分别进行处置的。如果是车损，保险公司会先行垫付修车保费，然后再根据保险公司责任认定向责任方索赔。至于人伤，加拿大实行全民医保，交通事故造成的人伤会被医院接收处理，治疗费则会用医保来支付，伤者在医院期间不会因费用与医院产生关系，这样就会杜绝一部分的造假赔款。但营养费、误工费，以及相当一大部分康复费用还需要自理，这就是车保需要承担的小部分赔款了。
日本的保险公司在处理人伤案件时，更显主动与贴心。如果被保险车辆发生交通事故，在交管部门确定好事故责任分配比例后，在被保险人所购买的人伤限额内直接赔付给伤者。在事故处理初期，保险公司会主动联系客户，并直接赔付，相对于国内省去了被保险人或伤者先行付款、再索赔的过程，更加简洁、贴心。而日本的机动车交强险保险限额不根据事故责任进行浮动，而且针对伤者的人身伤害分为三项限额:医疗费限额、后遗症(伤残)损害限额及死亡限额。
1.2 国内发展现状
我国对保险人伤案件的研究相对较晚，人伤案件的理赔问题主要包括理赔周期长、赔付金额高、欺诈比例高和引起的法律纠纷多。为了解决上述问题，我国的保险行业工作者对此进行深入的研究并提出了自己的意见与看法。
对于人伤案件，赔偿费用最主要受结案周期影响，由伤者的恢复情况、治疗时长所限制。由于有的人体质差，有的人体质好，很可能同种程度的伤害也会有不同的恢复周期。卢颖荣认为人伤案件中的跟踪调查，必须持续进行，不然很容易出问题。像医院乱开进口药，防止伤者借伤养病等等，都必须持续追踪[1]。阳增泉也有类似的看法，他提出要建立全流程监控机制。完善人伤理赔实务规程，实现规范化管理；加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入[2]。
人伤案件赔付金额高，不法之徒容易获得更高的利益，因而欺诈比例较高，如“人伤黄牛”等。在保险公司处理人伤事故的过程中，其中的伤残等级鉴定可由伤者自行选择司法鉴定机构出具，这就为“人伤黄牛”提供虚假鉴定报告提供了便利。对于这类问题，张平和刘先进认为需要完善反保险欺诈法律法规体系建设，对保险欺诈行为进行准确界定和进一步细化，为保险欺诈行政处罚提供明确的法律依据，适时出台反保险欺诈法[3]。李伟群也认为由于公估机构在处理保险人伤赔偿事故时，会独立判断事故的起因、发展、乃至结算，很少会受到他人的影响，这样就会让其得出的结果具有自身的中立性，获得其最大的独立性，因此需要加大公估机构与保险事故处理的联系[4]。
2 人伤理赔案件的特点与其处理流程
人伤理赔案件作为特殊的保险赔付案例，具有其自身的特点。为了分析人伤赔付案件问题，需先了解其自身特点。人伤理赔案件的特点包括赔付金额高、赔付项目多、处理环节复杂、结案周期长、理赔水分高、易发生纠纷等，这些特点都是导致人伤案件赔付高、管理困难的原因，所以在对该类案件的特点进行分析的基础上，可以发现人伤案件理赔存在的一些问题[5]。
目 录
1 引言 1
1.1 国外发展现状 1
1.2 国内发展现状 2
2 人伤理赔案件的特点与其处理流程 3
2.1 赔付金额高 3
2.2 赔付项目多 3
2.3 处理环节复杂 4
2.4 结案周期长 5
2.5 理赔水分高 5
2.6 易发生纠纷 6
2.7 人伤岗对人伤案件的处理流程 6
3 人伤理赔案件中主要的问题 8
3.1 伤者方面 9
3.2 被保险人方面 10
3.3 医院方面 10
3.4 交管部门方面 11
3.5 伤残鉴定部门方面 11
3.6 保险人方面 12
3.7 人伤诈骗问题与实例 14
4 保险人伤案件理赔问题对策分析 16
4.1 加强专业人才队伍建设 16
4.2 严防处理流程漏洞 16
4.3 加强社会舆论监督 17
4.4 加强伤残等级鉴定公正性 17
4.5 公司信息联合，协力建设综合数据库共享 18
4.6 保险公估参与人伤案件处理 19
4.7 新手段——小额人伤快速处理 20
结论 22
致谢 23
参考文献 24
1 引言< *好棒文|www.hbsrm.com +Q: ^351916072*
br /> 从21世纪以来，我国的开放水平升高，人民生活越来越现代化，汽车作为生活消费必需品正越来越多的走进千家万户。道路上的车越来越多，随之而来的就是行车风险也越来越大。因此，在汽车业飞速发展的同时，汽车保险业也快速扩张。近几年，汽车保险逐渐成为财险公司业务收入的重中之重，其总收入甚至达到财险公司的七成以上，而江苏省去年前八个月财险公司的保费收入约为477.20亿元，车险保费收入约为374.08亿元，占比78.40%，比重几乎达到八成。
不过，伴随着财险公司汽车保险产业高收入而来的是汽车保险的高赔付率，而人伤理赔更是其中的重中之重。据相关报道显示，我国中部区域的人伤案件的理赔率从11年的9.86%上升到16年的20.18%，而赔款占比从11年的48.1%上升到16年的53.7%，虽然占比上升幅度不是太大，但是赔款总额5年间增幅达到70%。由此可见，人伤案件的理赔管理势在必行。
这里的车辆保险人伤理赔是指由商业险、交强险对造成伤亡的机动车事故进行的赔付。而车险人伤案件具有的赔付金额高、赔付项目多、处理环节复杂、结案周期长、理赔水分高、易发生纠纷等特点，使其理赔管理成为财险公司赔付风险管控的核心。提高人伤案件处理效率、处理质量，对人伤案件处理流程加强控制，加强对人伤案件赔付真实性的把控等等，这些都是解决各家财险公司人伤案件赔付问题的破冰之策，不过也是着力的难点。
所以说，加大对车辆人伤保险案件理赔问题的分析，加深对解决这类问题对策的探索研究，对提高财险公司的经济效益有十分积极的意义。加大对人伤理赔问题的研究，并提出行之有效的对策分析，现在已经摆上每一家财险公司的研究日程。
1.1 国外发展现状
国外的保险业起步较早，对于人伤案件的处理与规定对我国的行业规定乃至立法有一定的借鉴意义。
在加拿大，如果产生了交通事故，对于人伤与车损是分别进行处置的。如果是车损，保险公司会先行垫付修车保费，然后再根据保险公司责任认定向责任方索赔。至于人伤，加拿大实行全民医保，交通事故造成的人伤会被医院接收处理，治疗费则会用医保来支付，伤者在医院期间不会因费用与医院产生关系，这样就会杜绝一部分的造假赔款。但营养费、误工费，以及相当一大部分康复费用还需要自理，这就是车保需要承担的小部分赔款了。
日本的保险公司在处理人伤案件时，更显主动与贴心。如果被保险车辆发生交通事故，在交管部门确定好事故责任分配比例后，在被保险人所购买的人伤限额内直接赔付给伤者。在事故处理初期，保险公司会主动联系客户，并直接赔付，相对于国内省去了被保险人或伤者先行付款、再索赔的过程，更加简洁、贴心。而日本的机动车交强险保险限额不根据事故责任进行浮动，而且针对伤者的人身伤害分为三项限额:医疗费限额、后遗症(伤残)损害限额及死亡限额。
1.2 国内发展现状
我国对保险人伤案件的研究相对较晚，人伤案件的理赔问题主要包括理赔周期长、赔付金额高、欺诈比例高和引起的法律纠纷多。为了解决上述问题，我国的保险行业工作者对此进行深入的研究并提出了自己的意见与看法。
对于人伤案件，赔偿费用最主要受结案周期影响，由伤者的恢复情况、治疗时长所限制。由于有的人体质差，有的人体质好，很可能同种程度的伤害也会有不同的恢复周期。卢颖荣认为人伤案件中的跟踪调查，必须持续进行，不然很容易出问题。像医院乱开进口药，防止伤者借伤养病等等，都必须持续追踪[1]。阳增泉也有类似的看法，他提出要建立全流程监控机制。完善人伤理赔实务规程，实现规范化管理；加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入[2]。
人伤案件赔付金额高，不法之徒容易获得更高的利益，因而欺诈比例较高，如“人伤黄牛”等。在保险公司处理人伤事故的过程中，其中的伤残等级鉴定可由伤者自行选择司法鉴定机构出具，这就为“人伤黄牛”提供虚假鉴定报告提供了便利。对于这类问题，张平和刘先进认为需要完善反保险欺诈法律法规体系建设，对保险欺诈行为进行准确界定和进一步细化，为保险欺诈行政处罚提供明确的法律依据，适时出台反保险欺诈法[3]。李伟群也认为由于公估机构在处理保险人伤赔偿事故时，会独立判断事故的起因、发展、乃至结算，很少会受到他人的影响，这样就会让其得出的结果具有自身的中立性，获得其最大的独立性，因此需要加大公估机构与保险事故处理的联系[4]。
2 人伤理赔案件的特点与其处理流程
人伤理赔案件作为特殊的保险赔付案例，具有其自身的特点。为了分析人伤赔付案件问题，需先了解其自身特点。人伤理赔案件的特点包括赔付金额高、赔付项目多、处理环节复杂、结案周期长、理赔水分高、易发生纠纷等，这些特点都是导致人伤案件赔付高、管理困难的原因，所以在对该类案件的特点进行分析的基础上，可以发现人伤案件理赔存在的一些问题[5]。
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