急性结石性胆囊炎患者应用超声联合胆道镜治疗的疗效
腹腔镜胆囊切除术是目前临床治疗急性胆囊炎的主要手术之一,与开腹手术相比,具有手术时间短.创伤小.出血量少.恢复快等优点[1].但随着该术的普及,医源性损伤也逐渐上升,尤其是对于高危病情患者,腹腔镜手术.麻醉的风险及并发症发生率.病死率均较高[2].为寻找更为有效的治疗急性结石性胆囊炎的手术方式,本研 更多精彩就在： 51免费论文网|www.hbsrm.com
究对46例急性结石性胆囊炎患者采用超声介入联合胆道镜取石术治疗,与腹腔镜胆囊切除术进行分析,探讨其在临床的运用价值.1资料与方法1.1一般资料选取2014年11月~2015年10月我院收治的急性结石性胆囊炎患者92例;全部患者符合外科学中急性结石性胆囊炎诊断标准[3].按照不同的治疗方式及患者意愿分为两组,每组46例.观察组男19例,女27例,年龄49~78岁,平均(62.35±4.19)岁,发病时间47~72h,平均(65.17±3.26)h,结石直径6~20mm,平均(13.05±3.14)mm,其中单发18例,多发28例,胆囊壁厚度(8.21±2.49)mm,体温(38.74±0.78)℃,WBC(18.49±3.72)×109/L,伴有高血压7例,冠心病6例,糖尿病7例.对照组男17例,女29例,年龄48~76岁,平均(62.02±4.25)岁,发病时间46~71h,平均(64.31±3.18)h,结石直径7~19mm,平均(13.12±3.09)mm,其中单发19例,多发27例,胆囊壁厚度(8.32±2.07)mm,体温(38.72±0.69)℃,WBC(18.35±3.61)×109/L,伴有高血压8例,冠心病5例,糖尿病6例.两组患者男女比.年龄.发病时间.结石直径.胆囊壁厚度.体温.WBC.合并症对比差异无统计学意义(P>005),具有可比性.1.2入选和排除标准入选标准:①无穿刺禁忌症;②保守治疗3d后无效者;③美国麻醉师协会(ASA)等级≥3级；④家属及患者同意知情.排除标准:①胆囊解剖层状不清,有开腹手术指征;②胆囊畸形.恶变.穿孔.坏疽者;③伴有其他器官结石；④Mirrizi综合征.1.3治疗方法观察组:采用超声介入联合胆道镜取石术.①PTGD,术前禁食禁饮12h,取左侧卧位,进行B超检查,全面了解胆囊解剖结构.结石形态.大小.部位等.于右侧第7或8肋间间隙穿刺,靶点部位为胆囊颈,使用6F导管针,经肝进入胆囊腔,回抽胆汁确认能顺利抽出,将胆管置入胆囊颈内,运用注射器将胆汁抽尽,然后注入适量生理盐水充盈胆囊,夹闭引流管.于右侧肋缘下穿刺,靶点部分为胆囊底,采用16F的导管针穿入胆囊腔,取出针芯,留置引流袋.②扩张窦道,大约PTGD术后7~10d后,确认无消化道瘘及出血症状后进行.术前禁食禁饮12h,术前30min注射哌替啶进行局部麻醉,在超声引导下,将导丝经16G导管进入胆囊腔内,牵出16F导管,期刊引流管口约0.5cm的切开,运用筋膜扩张器由18F.20F.22F依次增大扩张窦道,最后留置20F的扩张器外鞘,移除扩张器,留置并固定20F的引流管,拔除外鞘.③胆道镜取石,在扩张窦道后3~7d,确认引流物无消化道瘘及出血后,移除引流管.将胆道镜(日本ECN-1530型)插入窦道,根据不同结石类型,运用碎石机.取石钳.冲洗吸引的方式尽可能取出全部结石.在超声下确认无残留结石后,运用甲硝唑冲洗,并留置引流管.术后2d确认无明显结石后,拔除引流管.⑤术后处理,术后口服牛磺熊去氧胆酸以预防结石复发,并进行预防性抗生素注射1~3d.对照组:采用腹腔镜胆囊切除术治疗.取头高脚低体位,全麻后建立二氧化碳气腹,选取常规四孔法穿刺,仔细观察肝总管.动脉.胆囊管等部位的解剖结构,分离胆囊组织,解剖胆囊三角,夹闭胆囊管及动脉,将胆囊切除后取出,缝扎残端.术后服牛磺熊去氧胆酸以预防结石复发,并进行预防性抗生素注射1~3d.1.4观察指标观察并记录两组手术基本情况,包括手术时间.术中出血量.术后住院时间.治疗费用；记录两组临床症状改善时间,包括体温恢复时间.术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间.于治疗前及治疗后3d,抽取患者空腹静脉血5mL,采用放射免疫分析法检测血清VIP.MTL水平变化情况.记录治疗过程中,并发症发生情况,包括切口感染.肺部感染.黄疸.腹泻.1.5统计学处理采用SPSS21.0数据处理,计数资料采用百分比表示,行χ2检验；计量资料采用mean±SD表示,符合正态分布的组内比较行配对t检验,组间比较行独立样本t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义.2结果2.1两组手术及恢复情况比较两组手术时间.术中出血量对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后住院时间.治疗费用.体温恢复时间.术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间均显著低于对照组,差异有显著性意义(t=8.373.17.798.4.819.8.593.9.626,P<0.05).见表1.2.2两组治疗过程中血清MTL.VIP水平变化两组治疗前血清MTL.VIP水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后MTL水平显著升高,VIP水平显著降低(P<0.05)；观察组治疗后MTL显著高于对照组,VIP水平显著低于对照组,差异有统计学意义(t=6.009.3.625,P<0.05).见表2.2.3两组并发症发生情况观察组并发症发生率(4.35%)显著低于对照组(19.57%),差异有统计学意义(χ2=5.244,P<0.05).见表3.3讨论急性结石性胆囊炎会随着发病时间的延长,水肿及粘连的程度逐步加深,手术治疗难度也逐渐增大,因此临床治疗原则为尽早进行手术治疗,但临床实践发现,手术越早,麻醉及手术的风险也就越高,病死率也越高[4].目前许多专家认为,发病72h内行腹腔镜手术的安全的[5-6].通常48h后患者的胆囊.肝脏.肠管等脏器粘连及水肿较为严重,进行腹腔镜手术时应首先仔细观察各组织间的解剖结构,避免盲目进行取石操作,防止造成医源性损伤.超声介入联合胆道镜取石术的治疗过程为,首先进行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,尽可能将全部胆汁排除体外,然后通过注入生理盐水充盈胆囊,再进行右侧穿刺,双管引流,观察7d后,扩张窦道,引流清除消化道瘘及残留血液,最后通过窦道插入胆道镜取石[8-9].与腹腔镜相比具有以下优势:①有效,该术能迅速将胆囊减压,及时改善患者临床症状,待病情稳定后,再彻底清除结石[10].本研究结果显示,观察组体温恢复时间显著低于对照组,结果表明,超声介入联合胆道镜取石术改善患者发热症状显著优于腹腔镜手术.恢复快,该术抓住急性结石性胆囊炎的病理本质,分步骤有计划的进行治疗,减轻了患者的手术创伤,加快了患者恢复[11].本研究结果显示,观察组术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间.均显著低于对照组,结果表明经超声介入联合胆道镜取石术后,患者胃肠功能恢复更佳.③经济,该术无需长时间住院治疗,无需复杂的手术过程[12].本研究结果显示,观察组治疗费用显著低于对照组,结果证实了上述说法.④更安全,本研究结果显示,观察组并发症的发生率显著低于对照组.结果证实,超声介入联合胆道镜取石术的安全性显著优于腹腔镜手术,结果与陈新等报道结果相似[13].MTL能直接作用于平滑肌细胞,能持续促进胃运动及胃电活动,同时促进小肠分节运动,从而有效的加快胃肠功能恢复[14].VIP主要的作用机制为抑制胃肠张力,降低胃酸及胃酶的分泌,抑制消化功能,阻止胃肠功能恢复[15].本研究结果显示,两组治疗后MTL水平显著升高.VIP水平显著下降,表明两种手术方式均能使急性结石性胆囊炎患者胃肠功能显著提高.而观察组治疗后MTL水平显著高于对照组,VIP水平显著低于对照组,结果提示,观察组患者胃肠功能恢复优于对照组,可能的作用机制与MTL.VIP水平相关,有待临床进一步研究探讨.综上所述,超声介入联合胆道镜取石术治疗急性结石性胆囊炎的疗效确切,能显著改善患者胃肠功能,降低并发症的发生,与腹腔镜手术相比,具有恢复快.经济.并发症少等优势,值得临床推广运用.参考文献[1]李晖,范志勇,吴武军,等.胆囊癌患者手术前后血清HIF-1α水平的变化特点及临床意义[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(3)：38-40.[2]方永平,罗云藩.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的时机选择[J].实用医学杂志,2012,28(22)：3764-3766.[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M]07版.北京：人民卫生出版社,2008:500.[4]郑庆范,张学文,张丹,等.超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的研究进展[J].中国老年学杂志,2012,32(8)：1775-1776.[5]陈丽,邓楠,韦鸿雁,等.腹腔镜下胆囊切除术患者预防应激性溃疡的必要性研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2013,10(2)：20-22.[6]朱斌,张展志,张能维,等.急性胆囊炎延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10)：820-822.[7]王庚壮,李霆,石利国,等.老年急性胆囊炎手术时机和方式的选择[J].中国老年学杂志,2013,33(6)：1272-1274.[8]郭发金,任俊红,贺声,等.超声引导下经皮胆囊穿刺引流术治疗老年人急性胆囊炎的临床观察[J].中华老年医学杂志,2012,31(1)：36-38.[9]李伟,张庚.超声引导下经皮胆囊置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(6)：65-67.[10]周大昕,畅智慧,马羽佳,等.超声联合透视引导经皮穿刺引流治疗急性胆囊炎[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(11)：777-779,804.[11]Regimbeau,J.M.,Fuks,D.,Pautrat,K.etal.Effectofpostoperativeanti-bioticadministrationonpostoperativeinfectionfollowingcholecystectomyforacutecalculouscholecystitis:Arandomizedclinicaltrial[J].JAMA:theJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2014,312(2)：145-154.[12]何海清,伍华飞.丝线打结改良迷你腹腔镜胆囊切除术疗效分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2011,08(4)：44-46.[13]陈新,祝志,韩玉,等.急性胆囊炎高危患者经超声介入置管引流的治疗体会[J].疑难病杂志,2012,11(8)：628-629.[14]王涛,陈琪,邹树,等.超声引导下胆囊穿刺置管联合胆道镜取石治疗胆囊结石[J].中华普通外科杂志,2014,29(4)：310-311.[15]Sista,F.,Schietroma,M.,Abruzzese,V.etal.Ultrasonicversusstan-dardelectricdissectioninlaparoscopiccholecystectomyinpatientswithacutecalculouscholecystitis,complicatedbyperitonitis:Influenceonthepostoperativesystemicinflammationandimmuneresponse.aprospectiverandomizedstudy[J].Journaloflaparoendoscopicandad-vancedsurgicaltechniques,PartA,2014,24(3)：151-158.
究对46例急性结石性胆囊炎患者采用超声介入联合胆道镜取石术治疗,与腹腔镜胆囊切除术进行分析,探讨其在临床的运用价值.1资料与方法1.1一般资料选取2014年11月~2015年10月我院收治的急性结石性胆囊炎患者92例;全部患者符合外科学中急性结石性胆囊炎诊断标准[3].按照不同的治疗方式及患者意愿分为两组,每组46例.观察组男19例,女27例,年龄49~78岁,平均(62.35±4.19)岁,发病时间47~72h,平均(65.17±3.26)h,结石直径6~20mm,平均(13.05±3.14)mm,其中单发18例,多发28例,胆囊壁厚度(8.21±2.49)mm,体温(38.74±0.78)℃,WBC(18.49±3.72)×109/L,伴有高血压7例,冠心病6例,糖尿病7例.对照组男17例,女29例,年龄48~76岁,平均(62.02±4.25)岁,发病时间46~71h,平均(64.31±3.18)h,结石直径7~19mm,平均(13.12±3.09)mm,其中单发19例,多发27例,胆囊壁厚度(8.32±2.07)mm,体温(38.72±0.69)℃,WBC(18.35±3.61)×109/L,伴有高血压8例,冠心病5例,糖尿病6例.两组患者男女比.年龄.发病时间.结石直径.胆囊壁厚度.体温.WBC.合并症对比差异无统计学意义(P>005),具有可比性.1.2入选和排除标准入选标准:①无穿刺禁忌症;②保守治疗3d后无效者;③美国麻醉师协会(ASA)等级≥3级；④家属及患者同意知情.排除标准:①胆囊解剖层状不清,有开腹手术指征;②胆囊畸形.恶变.穿孔.坏疽者;③伴有其他器官结石；④Mirrizi综合征.1.3治疗方法观察组:采用超声介入联合胆道镜取石术.①PTGD,术前禁食禁饮12h,取左侧卧位,进行B超检查,全面了解胆囊解剖结构.结石形态.大小.部位等.于右侧第7或8肋间间隙穿刺,靶点部位为胆囊颈,使用6F导管针,经肝进入胆囊腔,回抽胆汁确认能顺利抽出,将胆管置入胆囊颈内,运用注射器将胆汁抽尽,然后注入适量生理盐水充盈胆囊,夹闭引流管.于右侧肋缘下穿刺,靶点部分为胆囊底,采用16F的导管针穿入胆囊腔,取出针芯,留置引流袋.②扩张窦道,大约PTGD术后7~10d后,确认无消化道瘘及出血症状后进行.术前禁食禁饮12h,术前30min注射哌替啶进行局部麻醉,在超声引导下,将导丝经16G导管进入胆囊腔内,牵出16F导管,期刊引流管口约0.5cm的切开,运用筋膜扩张器由18F.20F.22F依次增大扩张窦道,最后留置20F的扩张器外鞘,移除扩张器,留置并固定20F的引流管,拔除外鞘.③胆道镜取石,在扩张窦道后3~7d,确认引流物无消化道瘘及出血后,移除引流管.将胆道镜(日本ECN-1530型)插入窦道,根据不同结石类型,运用碎石机.取石钳.冲洗吸引的方式尽可能取出全部结石.在超声下确认无残留结石后,运用甲硝唑冲洗,并留置引流管.术后2d确认无明显结石后,拔除引流管.⑤术后处理,术后口服牛磺熊去氧胆酸以预防结石复发,并进行预防性抗生素注射1~3d.对照组:采用腹腔镜胆囊切除术治疗.取头高脚低体位,全麻后建立二氧化碳气腹,选取常规四孔法穿刺,仔细观察肝总管.动脉.胆囊管等部位的解剖结构,分离胆囊组织,解剖胆囊三角,夹闭胆囊管及动脉,将胆囊切除后取出,缝扎残端.术后服牛磺熊去氧胆酸以预防结石复发,并进行预防性抗生素注射1~3d.1.4观察指标观察并记录两组手术基本情况,包括手术时间.术中出血量.术后住院时间.治疗费用；记录两组临床症状改善时间,包括体温恢复时间.术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间.于治疗前及治疗后3d,抽取患者空腹静脉血5mL,采用放射免疫分析法检测血清VIP.MTL水平变化情况.记录治疗过程中,并发症发生情况,包括切口感染.肺部感染.黄疸.腹泻.1.5统计学处理采用SPSS21.0数据处理,计数资料采用百分比表示,行χ2检验；计量资料采用mean±SD表示,符合正态分布的组内比较行配对t检验,组间比较行独立样本t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义.2结果2.1两组手术及恢复情况比较两组手术时间.术中出血量对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后住院时间.治疗费用.体温恢复时间.术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间均显著低于对照组,差异有显著性意义(t=8.373.17.798.4.819.8.593.9.626,P<0.05).见表1.2.2两组治疗过程中血清MTL.VIP水平变化两组治疗前血清MTL.VIP水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后MTL水平显著升高,VIP水平显著降低(P<0.05)；观察组治疗后MTL显著高于对照组,VIP水平显著低于对照组,差异有统计学意义(t=6.009.3.625,P<0.05).见表2.2.3两组并发症发生情况观察组并发症发生率(4.35%)显著低于对照组(19.57%),差异有统计学意义(χ2=5.244,P<0.05).见表3.3讨论急性结石性胆囊炎会随着发病时间的延长,水肿及粘连的程度逐步加深,手术治疗难度也逐渐增大,因此临床治疗原则为尽早进行手术治疗,但临床实践发现,手术越早,麻醉及手术的风险也就越高,病死率也越高[4].目前许多专家认为,发病72h内行腹腔镜手术的安全的[5-6].通常48h后患者的胆囊.肝脏.肠管等脏器粘连及水肿较为严重,进行腹腔镜手术时应首先仔细观察各组织间的解剖结构,避免盲目进行取石操作,防止造成医源性损伤.超声介入联合胆道镜取石术的治疗过程为,首先进行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,尽可能将全部胆汁排除体外,然后通过注入生理盐水充盈胆囊,再进行右侧穿刺,双管引流,观察7d后,扩张窦道,引流清除消化道瘘及残留血液,最后通过窦道插入胆道镜取石[8-9].与腹腔镜相比具有以下优势:①有效,该术能迅速将胆囊减压,及时改善患者临床症状,待病情稳定后,再彻底清除结石[10].本研究结果显示,观察组体温恢复时间显著低于对照组,结果表明,超声介入联合胆道镜取石术改善患者发热症状显著优于腹腔镜手术.恢复快,该术抓住急性结石性胆囊炎的病理本质,分步骤有计划的进行治疗,减轻了患者的手术创伤,加快了患者恢复[11].本研究结果显示,观察组术后首次排气时间.肠鸣音恢复时间.均显著低于对照组,结果表明经超声介入联合胆道镜取石术后,患者胃肠功能恢复更佳.③经济,该术无需长时间住院治疗,无需复杂的手术过程[12].本研究结果显示,观察组治疗费用显著低于对照组,结果证实了上述说法.④更安全,本研究结果显示,观察组并发症的发生率显著低于对照组.结果证实,超声介入联合胆道镜取石术的安全性显著优于腹腔镜手术,结果与陈新等报道结果相似[13].MTL能直接作用于平滑肌细胞,能持续促进胃运动及胃电活动,同时促进小肠分节运动,从而有效的加快胃肠功能恢复[14].VIP主要的作用机制为抑制胃肠张力,降低胃酸及胃酶的分泌,抑制消化功能,阻止胃肠功能恢复[15].本研究结果显示,两组治疗后MTL水平显著升高.VIP水平显著下降,表明两种手术方式均能使急性结石性胆囊炎患者胃肠功能显著提高.而观察组治疗后MTL水平显著高于对照组,VIP水平显著低于对照组,结果提示,观察组患者胃肠功能恢复优于对照组,可能的作用机制与MTL.VIP水平相关,有待临床进一步研究探讨.综上所述,超声介入联合胆道镜取石术治疗急性结石性胆囊炎的疗效确切,能显著改善患者胃肠功能,降低并发症的发生,与腹腔镜手术相比,具有恢复快.经济.并发症少等优势,值得临床推广运用.参考文献[1]李晖,范志勇,吴武军,等.胆囊癌患者手术前后血清HIF-1α水平的变化特点及临床意义[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(3)：38-40.[2]方永平,罗云藩.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的时机选择[J].实用医学杂志,2012,28(22)：3764-3766.[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M]07版.北京：人民卫生出版社,2008:500.[4]郑庆范,张学文,张丹,等.超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的研究进展[J].中国老年学杂志,2012,32(8)：1775-1776.[5]陈丽,邓楠,韦鸿雁,等.腹腔镜下胆囊切除术患者预防应激性溃疡的必要性研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2013,10(2)：20-22.[6]朱斌,张展志,张能维,等.急性胆囊炎延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(10)：820-822.[7]王庚壮,李霆,石利国,等.老年急性胆囊炎手术时机和方式的选择[J].中国老年学杂志,2013,33(6)：1272-1274.[8]郭发金,任俊红,贺声,等.超声引导下经皮胆囊穿刺引流术治疗老年人急性胆囊炎的临床观察[J].中华老年医学杂志,2012,31(1)：36-38.[9]李伟,张庚.超声引导下经皮胆囊置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(6)：65-67.[10]周大昕,畅智慧,马羽佳,等.超声联合透视引导经皮穿刺引流治疗急性胆囊炎[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(11)：777-779,804.[11]Regimbeau,J.M.,Fuks,D.,Pautrat,K.etal.Effectofpostoperativeanti-bioticadministrationonpostoperativeinfectionfollowingcholecystectomyforacutecalculouscholecystitis:Arandomizedclinicaltrial[J].JAMA:theJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2014,312(2)：145-154.[12]何海清,伍华飞.丝线打结改良迷你腹腔镜胆囊切除术疗效分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2011,08(4)：44-46.[13]陈新,祝志,韩玉,等.急性胆囊炎高危患者经超声介入置管引流的治疗体会[J].疑难病杂志,2012,11(8)：628-629.[14]王涛,陈琪,邹树,等.超声引导下胆囊穿刺置管联合胆道镜取石治疗胆囊结石[J].中华普通外科杂志,2014,29(4)：310-311.[15]Sista,F.,Schietroma,M.,Abruzzese,V.etal.Ultrasonicversusstan-dardelectricdissectioninlaparoscopiccholecystectomyinpatientswithacutecalculouscholecystitis,complicatedbyperitonitis:Influenceonthepostoperativesystemicinflammationandimmuneresponse.aprospectiverandomizedstudy[J].Journaloflaparoendoscopicandad-vancedsurgicaltechniques,PartA,2014,24(3)：151-158.
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