1.4.预防CHD预防注重危险因素干预及发病机制阻断.其二级预防措施,即ABCDE方案,在冠心病康复及二级预防中国专家共识[29]中予以细化.拓展,强调合理膳食及健康饮食习惯培养,戒烟基础上增加限酒内容,重视血压.血糖.血脂.心率及体质量或BMI的达标,专门论述了情绪及睡眠管理的重要性.1.5.治疗CHD治疗目标是：改善血供.缓解症状.改善预后.提高生活质量.内科治疗包括：一般治疗.药物治疗和PCI三部分；外科治疗主要指冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgraft,CABG).持之以恒的有氧活动,控制BMI在合理范围,严格戒烟(包括二手烟)限酒,血糖控制.愉悦心情.规律作息.优质睡眠等一般治疗是CHD其他治疗的基础.目前,药物治疗仍有重要地位,包括改善症状.改善预后和溶栓药物.1.5.1.改善症状的药物该类药物共同点是改善心肌供血.硝酸酯类最常用,能扩张冠状动脉和静脉以减少心肌氧耗,达到抗心绞痛效果.β-受体阻滞剂,通过负性作用,减少心肌氧耗,起到抗心绞痛作用.同时,该类药物有降低心肌梗死后患者猝死和再梗死的风险,又属于改善预后药物.伊伐布雷定与β受体阻滞剂类似,其选择性抑制窦房结起搏功能,减低心率,在不影响心肌收缩力前提下减少氧耗,减少心绞痛发作次数[30][31].CCB类,缓释或控释型能明显减少心绞痛发作,特别适用于伴有高血压的患者,是变异型心绞痛的一线药物.曲美他嗪和雷洛嗪,通过激发葡萄糖有氧代谢途径从而达到改善心肌细胞代谢.起到抗心肌缺血作用.以上改善症状药与改善预后药合用,方可事半功倍.1.5.2.改善预后的药物阿司匹林是CHD必须坚持的基石性药物,对阿司匹林哮喘和引起消化道出血者则由P2Y12受体抑制剂(氯比格雷.替格瑞洛)替代.据最新进展[32],不论血脂高低,必须积极的他汀类干预,不仅具有稳定斑块.减慢进展,还有抗炎作用.对于严重LDL-c和TC增高者,欧洲指南做了同时分阶梯加服依折麦布和考来希胺的推荐[33].随着HOPE和EUROPA研究[34]发现：ACEI/ARB能降低MACE(主要心血管事件：猝死.心跳骤停等),使CHD患者从长期治疗中获益,目前具有循证医学证据的是雷米普利.培哚普利.缬沙坦.替米沙坦.溶栓治疗是在排除主动脉夹层等禁忌症前提下,不能(或不愿)PCI时,对ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)在时间窗内的再血管化治疗.药物首选特异性纤溶酶原激活物,目前常用阿替普酶(rt-PA).尿激酶原(Pro-UK).瑞替普酶(r-PA).替奈普酶(TNK-tPA).1.6.PCI术目前治疗现状及困惑经皮冠状动脉腔内成形术(PercutaneoustransluminalcoronaryAngioplasty,PTCA)在中国内地引进后快速发展,PCI作为一种能使狭窄或阻塞的病变部位扩张.再通,从而改善心肌缺血缺氧的一种微创治法,该技术经历了三个里程碑式的飞跃[35],目前已进入到成熟.稳定.高速发展的阶段.由于该技术可靠.疗效确切.微创.出血少.恢复快等优势,已成为CHD的重要治疗方法.据国家卫计委PCI网络申报数据,2016年大陆地区冠心病介入治疗的总例数为666495例,STEMI患者直接PCI的比例38.9%.随着血管内超声(IntravascularUltrasound,IVUS).光学相干断层扫描(Opticalcoherencetomography,OCT).多排MSCT.电子束EBCT.磁共振(MRI).药物洗脱球囊(DEB).血流储备分数(FractionalFlowReserve,FFR)等技术进一步应用临床,介入治疗适应症将不断扩大,PCI治疗的病例数将迎来高速增长期.生物可降解支架(BioresorbableScaffolds,BRS)被认为第四个介入治疗革命[36],前景广阔,但由于其支架内血栓问题而受到限制.目前推荐EuroScoreⅡ和SyntaxⅡ评分基础上行PCI,新一代药物洗脱支架(Drug-elutingstent,DES)仍占主导地位,经桡动脉路径是冠脉造影(Coronaryangiography,CAG)和PCI的首选入路[37].结合最新指南[38]：术后规范的双联抗血小板,所有患者在阿司匹林基础上可加1种P2Y12受体拮抗剂,除急性冠脉综合征(ACS)疗程至少12个月(除存在禁忌证)外,其余视临床情况1-6月不等；同时配合使用改善远期预后的ACEI(或ARB).β受体阻滞剂；长期使用他汀类调脂,且必要时增加使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布,强调达标(LDL-C＜1.8mmol/L).随着PCI技术突破,与之而来的新问题亦不可避免：如围手术期心肌损伤.缺血再灌注损伤.TIMI血流＜3级.支架内血栓和再狭窄.术后焦虑.抑郁与低生活质量等.研究显示[39][40]：PCI术后因心理应激而产生以焦虑为主的心理障碍普遍存在,这些都影响到患者的生活质量.因此,指南指导下优化的治疗方案并不能缓解PCI术后患者所有的症状,这就为发挥中医中药优势提供了舞台,也是中西医结合的重要契合点.2.冠心病中医认识及PCI术后中医诊疗进展2.1.病名根据特征性表现,CHD当属于中医理论胸痹.心痛范畴.仲景在金匮要略中正式提出胸痹之名,中药(新药)临床研究指导原则则明确：胸痹相当于现代医学的冠心病心绞痛.胸痹是由各种病因导致心脉挛急.痹阻.心失血养所出现膻中或左侧胸膺部闷.胀.酸.痛.悸.短气阵作等为主要表现的心脏痹症.2.2.病因认识(1)体质亏虚包括禀赋不足.素体虚弱；体弱多病.气血不足；脏腑受损,阳气亏耗.历代医家治疗胸痹多着眼于脾肾脏腑虚损,责之于后天和先天阳气亏耗.脾胃虚弱,则运化无权,无力化生五谷,水谷精微不足导致气血亏虚,不荣则痛.肾乃水火之脏,其水火相济,阴阳和合.步入中年,肾阳渐衰,无力温养五脏,则心阳不足,心气无力,导致血脉痹阻.肾阴不足,水不治火,虚火内扰,炼液为痰,痰瘀交结为患,使胸阳莫展,发为胸痹.劳力.劳神.房劳等劳倦内伤则耗散精元,精元亏虚则心气自虚,导致心肾两虚,心脉无法濡养,故拘急而发痹痛.(2)饮食失度五味太过,损伤机体,致体质偏颇.阴阳气血失调；量太过如喜食美味佳肴.饮食无度.酗酒等,致食积不化,停滞中焦,损伤脾胃,阻碍气机,超出本身运化能力,日久则酿湿成痰.其次是不及,偏食.挑食.嗜食生冷酒肆等.五味太过.酒肉无度则导致膳食营养不均衡,日久亦可导致体质偏颇.长期饮食失度,脾胃损伤,超过自身调节修复能力,必然导致功能减低,从而引发脾失健运-聚湿生痰-痰瘀互生-气机失调-脉络瘀阻-不通则痛的病理变化链.(3)外邪入侵素问曰：经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟……故卒然而痛.即寒气侵袭,导致经脉稽迟.气滞血瘀.不通则痛.素问·至真要大论中：寒淫所胜,即六淫之寒邪与人体正气相争,寒邪胜,易凝滞,易伤阳气,从而导致血行无力,产生痰.瘀等病理产物,发为胸痹.因冬季严寒,故胸痹冬季高发.(4)情志不畅中医讲情志,多注重七情：喜.怒.忧.思.悲.恐.惊,如怒伤肝.思伤脾等.素问.举痛论云：百病生于气化……思则气结.即情志不畅,使人体气机失调,导致气虚血瘀.气滞血瘀.气郁化火,炼液成痰.痰瘀互生,始发为痹.中医对志论述较少,志的病理状态称为神伤：包涵精神.心理.人格.德行等因素.情志活动脏腑精气,情志不畅也必然损及五脏.2.3.病机认识金匮要略云：胸痹而痛……责其极虚也,指出内虚是胸痹之因.医林改错元气既虚……必停留而瘀,即气虚无力运血致血流缓慢,血液凝滞,发为胸痹.由于心脾肾正气亏虚,外邪乘之,使血瘀.痰浊等聚集,导致心脉瘀滞,不通则痛.故本虚标实为胸痹主要病机,急性期以标实为主,慢性期以本虚为主或虚实相兼为患,病程越久虚性越重.虚性因素主要是气虚.阳虚,病位多在心.脾.肾；实性因素主要是血瘀和痰浊.2.4.治法历史沿革内经云：得灸则痛止.心痛暴绞急欲绝,灸神府百壮.反映出灸是当时胸痹主要治法,其病因是寒邪,用灸法以温通止痛.心痛如锥针刺,然谷.太溪主之,说明针灸在心绞痛治疗中广泛应用,亦反映当时对药物认识和运用相对不足.针灸方便快捷有效,自古就有一针二灸三药之说,至今在胸痹治疗中仍发挥作用.李娟[55]综述认为温针灸治疗冠心病稳定型心绞痛可显着改善症状.灵枢·五味篇有心病宜食薤论述.枳实薤白桂枝汤证.瓜蒌薤白半夏汤证所用药物主要是芳香.温通.辛散之品,起到活血通窍.通阳理气效果,说明当时寒凝心脉是胸痹主要证型,理气温通开窍是治疗大法.今人借鉴此法在苏合香丸基础上研制的麝香保心丸具有芳香开窍,理气止痛之功,对胸痹及PCI术后治疗有重要价值.太平圣惠方记载许多活血化瘀.破血逐瘀药物治疗瘀血内停型胸痹的方剂.清·王清任提补气活血.逐瘀活血的治痹法则,首创血府逐瘀汤治胸痹心痛病.陈可冀院士等不仅病证结合.宏观与微观结合,在活血化瘀基础上演化出多种新治法,丰富了胸痹中医治疗理论,影响深远.此外,古文献有许多理气解瘀.益气养阴.燥湿化痰的方剂,对当代CHD及PCI术后患者的治疗都产生了深远影响.2.5.冠心病PCI术后病因病机冠心病PCI术后仍属胸痹心痛病范畴,本虚是其基本病机.邓铁涛教授[41]认为PCI术有破瘀作用,易使正气耗散；本虚证候,尤其是心气虚,则较前加重；PCI术后病机特点主要是气虚,血瘀.痰浊等兼而有之.陈可冀院士[42]认为PCI术后单证素以气虚.血瘀.痰浊多见；复合证型以气虚血瘀证为主.王显教授[43]等认为：PCI术后心绞痛多为本虚标实,单证素以气虚.血瘀.痰浊为主,复合证型组合中以气虚血瘀证.心血瘀阻证和痰瘀互阻证为主.王师菡[44]研究显示：PCI术后患者的单证素主要为血瘀.气虚.阴虚.痰浊.阳虚.热蕴；术后早期以血瘀证为主,病久则以气虚证为主；气虚血瘀始终存在.徐贵成[45]认为PCI术后以本虚标实为主,本虚以气虚.阳虚.气阴两虚为主,标实以血瘀.痰浊.气滞为主,各种病理因素之间相互影响.本课题组前期流行病学调查亦发现：冠心病PCI术后单证素主要是气虚.血瘀,复合证型主要是气虚血瘀证.2.6.益气活血法治疗PCI术后研究进展陈可冀院士经验方—愈梗通瘀汤,有益气活血.化瘀通栓.化浊利湿之功,用于AMI患者,能促进梗死心肌愈合,改善心功能,提高生存质量,延长生存期.其研究[46]发现：活血化瘀类中药可改善PCI术后患者的临床疗效.活血化瘀类代表性中成药复方丹参滴丸,已通过美国(FDA)II期临床试验,由丹参.三七.冰片组成,具有活血化瘀.理气止痛.芳香开窍的作用,研究表明[47]能明显降低PCI术后心肌缺血.改善冠脉血流和心肌微循环.减少心律失常.芪参益气滴丸由黄芪.三七.降香.丹参等组成,具有益气活血.通络止痛之功,临床广泛用于冠心病及PCI术后患者.张伯礼院士[48]等研究发现：该药和肠溶阿司匹林对改善生存质量效果相当.研究显示[49]：常规西药联合芪参益气滴丸治疗PCI术后患者9月,可显着改善冠脉血流和左室功能方面,尤其使LVEF呈明显提高.苗建波等[50]研究发现：用芪参益气滴丸治疗PCI术后患者180天后可明显降低心血管不良事件.TG和LDL-c,明显缓解心绞痛.吴以岭院士根据络病理论研制出的通心络胶囊(由人参.水蛭.土鳖虫.蜈蚣.赤芍.冰片等组成)具有通络止痛.益气活血效果,用于冠心病及PCI术后患者的治疗.吴院士认为[51]PCI术后病机主要是气虚心络瘀阻,络脉不通,心失所养.通心络胶囊可改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注,使PCI术后早期ST段回落,改善心功能,减轻无复流.麝香保心丸由麝香.牛黄.人参.肉桂.冰片.苏合香.蟾蜍等组成,目前多用于CHD及PCI术后心绞痛的治疗.黄琦磊[52]研究发现：PCI术后应用麝香保心丸对心肌损伤有较好的保护作用.李海艳[53]研究表明：麝香保心丸联合曲美他嗪可使PCI术后胸痛患者症状减轻,生活质量改善.吴彦[54]研究发现：麝香保心丸可显着缓解PCI术后心绞痛,明显降低血管炎性指标.王培利[55]等对595例PCI术后气虚血瘀证患者在常规治疗基础上加服心悦胶囊.复方川芎胶囊治疗6月,可改善症状,降低终点事件发生率.陈伯钧[56]研究发现,PCI对血瘀证有效,对气虚证无效甚至加重气虚程度,相应的中医治疗应以益气为主,活血通脉为辅.王丹婷[57]等研究发现：冠心病根本病机是气虚血瘀,益气活血是根本大法,治疗最常用的益气药为黄芪.党参.人参；最常用的活血药是丹参.川芎.红花.桃仁.郁金.临床常用的补气类药物如黄芪注射液.生脉注射液.参麦注射液等亦多用于临床冠心病治疗,但单用补气药的情况较少,多配合使用活血类制剂如丹参注射液.丹红注射液.红花注射液.银杏注射液(或银杏叶片).川芎嗪注射液.血塞通注射液等.目前,中成药胶囊.药丸.针剂等临床研究数量上已相当可观,但由于中成药不能随证加减化裁,微观作用机制研究领域不明等缺陷使其推广困难,而以益气活血汤药为治法的临床研究日益增多,并转向分子机制等微观领域.王莉萍[58]等研究表明：保元汤合血府逐瘀汤加减,可明显降低PCI术后患者发生再狭窄(RS),提高患者生活质量.金国余[59]等研究发现：在常规西药基础上加用益气活血经验方(黄芪.红参.五味子.麦冬.当归.葛根.红花.川芎.泽兰.陈皮等加减)联合丹红注射液治疗PCI术后患者可明显改善中医证候,降低心肌损伤标志物水平,减轻心肌缺血再灌注损伤,保护心肌.研究发现[60]丹红注射液改善血管内皮功能及使炎症因子指标明显降低.丹参类制剂的主要成分丹参多酚酸盐[61],可显着减轻PCI术后炎性反应,进而稳定粥样斑块.樊启财[62]等研究表明：在抗血小板药物基础上使用复方丹参滴丸治疗PCI术患者,可改善患者血液流变学各项指标,改善微循环障碍.王燕[63]等观察补气活血汤(黄芪.白术.茯苓.丹参.桃仁.鸡内金等加减)防治PCI术后再狭窄30例,观察组再狭窄率.心绞痛复发率和恶性心脏事件发生率均低于对照组(P<0.05).3.结语纵观以上文献,PCI术是冠心病治疗领域的重要进展,可显着改善患者近期预后,但由于手术本身的局限性,且其基础治疗主要针对危险因素和发病机制进行干预,周期长.药物副作用多.费用大.个体化用药方案困难,使有症状患者群日益增多.中医药推崇辨证论治,且疗效好.成本低.副作用少,在冠心病及PCI术后患者中显示出重要的价值.PCI术后最常见的证型是气虚血瘀证,益气活血法为PCI术后治疗大法,由于成药不能随证加减,常规西药基础上加服益气活血类汤药显示出良好的疗效,值得广泛深入研究及开发.
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