富血小板血浆在口腔再生医学中的应用及问题

摘要：富血小板血浆在医学领域中的应用日益广泛,特别是在口腔再生医学领域,包括再生牙髓病学.牙周病学和口腔颌面外科学.激活后的富血小板血浆能够释放丰富的生长因子,这些生长因子有利于根管内细胞的增殖和分化并促进牙髓再生,同时对牙周再生过程中的伤口愈合及牙周骨内缺损的治疗均有不同的疗效.此外,富血小板血浆 更多精彩就在： 51免费论文网|www.hbsrm.com 
在口腔颌面外科中可以促进新组织生成.本文就富血小板血浆在口腔再生医学中的应用及目前存在的问题作一综述.关键字：富血小板血浆；口腔再生医学；Abstract:Theapplicationofplatelet-richplasmahasgainedincreasingpopularityinthemedicalfield,especiallyinregenerativedentistry,includingregenerativeendodontics,periodontics,andoralandmaxillofacialsurgery.Afteractivatedplatelet-richplasmacouldreleasearichsourceofhealing-promotinggrowthfactorsthatfavorsfromstemcellmultiplicationanddifferentiationandenhancingregenerativeendodonticprocedures.Meanwhile,PRPmightoffervaryingdegreesofbeneficialeffectsonwoundhealingduringperiodontalregenerationandonthetreatmentofintrabonydefectsinperiodontalbone.Furthermore,theroleofusingPRPinoralsurgeryistoregeneratenewtissuesduringthehealingprocess.ThereviewfocusesonapplicationofPRPindentalregenerativemedicineitsandexistingpossibleproblems.Keyword:Platelet-richplasma;Dentalregenerativemedicineits;口腔再生医学是指通过口腔医学和组织工程学原理,利用干细胞的自我更新和多向分化的特点,再生可以修复和改善损伤组织结构和功能的生物替代物.种子细胞.生物支架和生长因子是组织工程学的三要素.在组织修复和再生过程中,多种生长因子可形成复杂的微环境,通过信号转导的方式调控细胞的增殖.迁移.粘着和分化以及血管形成.组织连接和创面修复的相关基因表达[1].富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)来源于患者自身血液,通过两次离心法即可分离获得[2],经激活后可释放丰富的促愈合生长因子,并在组织修复和再生过程中发挥重要作用.近年来PRP一直是再生医学的焦点,尤其是在口腔再生医学领域,包括再生牙髓病学(牙髓切除术,根尖外科手术和根尖成形术).牙周病学(牙周缺损治疗和牙周整形手术)和口腔颌面外科学(拔牙术,软组织和骨组织外科手术,种植术)[3,4,5].临床应用上,PRP发挥诸多良性作用,如减少出血并促进软组织愈合和骨再生过程.此外,使用PRP也可以降低再生治疗的成本[6].PRP在人口腔再生修复过程中的研究已取得很多进展,本文就PRP在口腔再生医学中的应用作一综述.1PRP在牙髓康复治疗中的应用再生牙髓病学是一种取代受损结构的生物学基础过程,这些受损结构包括牙本质.牙根系结构和牙髓-牙本质复合体中的细胞.牙源组织再生可通过将固有的牙源性干细胞置于消毒的牙根管系统中,并加以适当的生长因子和支架介质辅助得以实现.自体PRP能够释放丰富的促愈合生长因子,这些生长因子有利于牙髓干细胞增殖和分化.另外,PRP也可以作为理想的三维支架介质,在口腔医学的几个分支中得到广泛应用和推广[5,7].最近在牙髓康复领域中,PRP作为一种理想材料,可以支持根管内重要组织中的细胞生长和分化,并可以促进牙髓再生[8].这种微创血运重建技术可能对结构缺损的未成熟恒牙有很好的疗效[9].很多病例报告指出使用PRP能一次性成功再生牙髓.其中一次性血运重建术有许多优点,如降低细菌对根管的进一步感染率,减少患者定期复查所得的不良结果[10].尽管公开的病例报告数量急剧增加,但仍未建立PRP治疗方案的标准化流程[10].Sachdeva等[9]报道,在一名16岁男性患者褪色.无牙髓的上颌左侧切牙中发现一个顶端开放且发育不完全的牙根.将自体PRP注入根管直至釉牙骨质界平面,并用白色矿物三氧化物聚集体(MTA)直接覆盖到PRP凝块上,两天后牙齿得到修复.三年的跟踪放射照片显示牙齿的根尖周病变消退.根壁增厚.根系进一步发育,并且根尖顶端持续闭合.Alagl等也探究了PRP在牙髓和根尖周组织愈合和再生过程的作用.他们发现PRP在牙髓再生治疗中可作为良好的支架.用PRP处理显著增加了根管长度,但其他治疗效果与传统的用血凝块作为支架相比无显著差异[11].目前,研究人员已经使用PRP代替血块作为支架在坏死的未成熟牙齿中进行牙髓再生治疗[12].牙髓再生过程包括两个临床概念,一个如上所述,是实现组织再生的新方法；另一个是通过组织工程技术实现牙髓和牙本质再生.尽管这项技术尚处于起步阶段,但其应用可能会使未成熟的无髓牙齿继续生长和进一步成熟.因此,使用PRP进行牙髓再生的方法仍需要更多的转化研究加以改进[13].在牙髓学领域中,PRP治疗方案以及其长期高效的临床试验还未建立标准化流程.另外,合理评估和分析病例也存在困难[5].因此,PRP的使用效果还需在未成熟坏死牙的牙髓再生治疗中进一步探索,最终实现在根管系统中再生更多牙髓和牙本质样组织从而建立标准化流程.2PRP在牙周再生过程中的应用牙周治疗的主要目的是再生牙周炎破坏的牙齿支撑结构[14,15].牙周再生手术过程可以刺激牙槽骨和牙骨质再生,并形成新的功能性牙周韧带[16].目前,PRP在口腔再生医学中已经普及,牙周再生过程的可预测性得到提高.牙周再生过程需要牙龈成纤维细胞.牙龈上皮细胞.牙周韧带成纤维细胞和成骨细胞的参与,这些细胞对于牙周伤口愈合过程中的组织修复和硬组织再生至关重要[15,17].当血小板被激活时,它们像其他分泌细胞的分泌机制一样,向胞外分泌颗粒,通过细胞内信号转导特异激活细胞[18].然后,生长因子从血小板颗粒中释放出来,并参与调节伤口愈合过程中细胞的趋药性.分化.有丝分裂和代谢[19].牙周伤口修复期间使用PRP处理后,自体血小板会被递送至牙周伤口,这可增加生长因子的局部浓度,生长因子可以调节牙周组织的稳态并改变牙周软组织和硬组织的应答信号以增强治愈效果[20,21].牙周再生的一个主要标准是牙周韧带细胞迁移到伤口区域.PRP中血小板释放的生长因子需要通过中间物提供的空间发挥功能.屏障膜是目前牙周再生治疗的主要方式之一,在引导组织再生术(GTR)中使用屏障膜可为牙周韧带细胞的迁移提供所需空间,并防止长结合上皮的形成[22].由于PRP受空间限制,它主要与骨移植物或替代物结合使用[23].从近几年的文献可看出,尽管PRP的临床益处已被多次证实,但PRP在牙周再生过程中的作用效果仍有争议[8,24,25,26].Bhardwaj等[27]发现PRP可以辅助骨移植,这似乎对治疗人类牙周骨内缺损有一定的帮助.有病例报告也显示,在引导组织再生术中将PRP添加到同种异体骨移植物中对骨内缺损进行治疗,结果显示其临床嵌入和骨填充程度均得到显著提高[28].通过综合评估PRP对牙周骨内缺损治疗中牙周再生的作用可知,PRP可能有益于临床和影像学结果[29].通过系统评估PRP在牙周骨内缺损和牙龈萎缩等多种再生过程中的作用可知,在骨内缺损治疗中PRP有利于辅助骨移植过程,但对于牙龈萎缩的治疗没有效果[30].2017年的一篇报道指出,现有的数据似乎并不能证明PRP对牙周再生治疗的临床效益[23].Camargo等比较了PRP添加与否对牛多孔矿化骨和GTR的影响,通过分析并评估其探诊深度(PD)和临床附着水平(CAL)的变化以及6个月后的缺损修复情况,最终证实PRP在促进骨内缺损的临床治疗中疗效不显著[31].以上两个有争议的研究结果可能与研究设计.移植材料及初始临床参数[32]的差异有关.PRP的诸多优势可能会使其成为未来牙周再生治疗的常规方法[33].因此,研究者们应该对PRP进行更深一层次地探究,进一步探索其在牙周再生过程中的作用机制,并证实其在体外临床的研究结果.3PRP在口腔颌面外科手术中的应用近二十年来,PRP在再生医学领域中的研究迅速发展.在口腔外科中,PRP主要用于促进伤口愈合过程中新生组织的生成.有人提出,PRP中的血小板可以释放一系列生长因子,这些生长因子可以募集修复性细胞,并激活一些软组织修复和牙槽骨再生所必需的生物学过程[34,35].此外,PRP来源于患者本身,在口腔门诊中的制备相对容易[36].因此,PRP的应用为口腔外科中组织修复和再生领域开辟了新途径.一些研究表明,PRP凝胶可明显减少因牙齿脱位产生的术后疼痛和不适感,并且可以避免骨髓炎的发生[37].Alissa等[38]评估了PRP在拔牙窝愈合过程中的效果.研究表明,经PRP治疗后的患者其术后疼痛感明显减轻,临床上可观察到软组织愈合[39].Ogundipe等[40]也证实,在拔除第3磨牙时用PRP进行处理,患者的疼痛感减轻,肿胀和张口程度也得到改善.此外,Ruktowski等[41]表明,拔牙后使用PRP,拔牙窝的放射密度与基线水平相比会有显著的增加.最近Prataap等发现,自体PRP是一种生物相容性材料,用PRP处理拔牙窝可以显著的促进软组织修复过程,减轻患者疼痛,并降低牙槽骨炎的发病率[42].以上这些研究中,由于缺乏公认的术语和相关错误的理解,因此各研究中PRP产品的定义并不清晰.然而,近些年的数据表明,L-PRP和P-PRP凝胶可能是口腔颌面外科手术中最常用到的产品[37].在口腔颌面外科和普通外科领域,PRP相关产品在体内外均有研究,目前它们广泛应用于骨科[43].临床研究人员建议在植牙前使用PRP或者与牙种植体位点协同使用PRP,这样有利于快速再生高质量的骨内沉积物[44].PRP作为一种简单安全的治疗方法,在口腔颌面外科学的众多研究中前景十分可观.综上所述,PRP具有制备简单,价格低廉,无免疫原性等优点,广泛应用于医学领域.PRP来源于患者自身血液,是一种极为安全的生物制品,用于患者自身治疗不会产生免疫排斥反应.在口腔再生医学领域中,PRP中血小板被激活后所释放的多种生长因子可以促进牙髓再生过程中的细胞增殖和分化,通过调节牙周伤口愈合期间软硬组织的应答促进伤口愈合[20,21],并可能利于牙周骨内缺损的填充[29].同时这些生长因子也有利于口腔颌面外科手术中新生组织的产生.尽管PRP有诸多优势,但是在目前的研究中还存在一些不足之处.一方面在牙髓再生过程中,各研究中关于PRP具体的使用方法及产品定义多种多样,评估和分析体系也尚不明确[5],因此需要建立标准化操作流程[10].确定相关专业术语并使用统一的评价分析体系.另一方面,PRP的具体有效成分尚不明确,其促进伤口愈合和新组织生成的机理还不清晰,仍需要进一步摸索其涉及的信号通路并明确作用机制.总的来说,PRP是一种相对安全的生物材料,为口腔医学再生领域带来了希望.参考文献[1]TayaliaP,MooneyDJ.Controlledgrowthfactordeliveryfortissueengineering[J].AdvMater,2009,21:3269-3285.[2]FrancoD,FrancoT,SchettinoAM,etal.Protocolforobtainingplatelet-richplasma(PRP),platelet-poorplasma(PPP),andthrombinforautologoususe[J].AestheticPlastSurg,2012,36:1254-1259.[3]HuangY,BornsteinMM,LambrichtsI,etal.Pla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