关于车险人伤理赔争议的原因及对策【字数：21950】
随着我国经济持续稳中求好的发展大背景下，机动车保有量正在快速增加使得道路交通环境逐步恶化，由此引发的事故频率也在不断增加。车险中出现人伤赔付的案例逐步增多。其中让保险公司感到焦虑的是，人伤赔付金额逐年增高，导致保险公司人伤赔付额度逐年提高，压减企业利润现象严重。因此，这些案件已成为各家保险公司中车险理赔案件业务的重点和工作难点。车险人伤案件赔付日渐成为一个关乎民生的问题，因为赔付率高，拉高了车险费率，赔付成本随经济发展不断走高。其中，更因保险欺诈的多发造成大量不正常非意外赔付，使保险公司的利益受到了严重侵蚀，保险公司为了生存，不得不将此负担转嫁给广大车主，直接影响了广大车主的权益，实际上已危及了车险市场的持续稳定发展，阻碍了我国保险行业的建设。本文首先从汽车保险人伤事故的现状进行调查分析，然后针对其争议问题形成的原因进行剖析探讨，发现人伤事故中涉及的原委，最后根据对应的问题并结合自己的工作经验，提出有效的举措来减少人伤争议问题。本文不仅从保险角度进行系统分析，而且还引入了司法鉴定视角进行标准化的人伤事故处理。希望通过这两方面的改进对策能够为保险公司挽回损失，提高理赔服务质量。
目录
1绪论 1
1.1研究背景 1
1.2研究目的和意义 1
1.3国内外研究现状 2
1.4研究内容及方法 3
2车险人伤理赔现状及原因分析 4
2.1车险人伤事故理赔率高以及原因分析 4
2.1.1保险产品费率设置不科学，无法有效遏制高赔付率 4
2.1.2保险公司对伤者、肇事方的控制力较弱 4
2.1.3法律过于保护伤者 4
2.1.4人伤理赔赔偿标准涨幅快 5
2.1.5伤残等级评定或鉴定虚高 6
2.2车险人伤理赔司法鉴定问题及原因分析 7
2.2.1评定时机对鉴定意见结论影响较大 7
2.2.2伤者单方申请鉴定 8
2.2.3鉴定人主观判断与客观事实之间有差距 9
2.2.4鉴定人怠于出庭，申请重新鉴定困难重重 10
2.2.5行政监管和自律管理的缺失 10
2.3车险人伤理赔住院赔偿金高问题及原因分析 1 *好棒文|www.hbsrm.com +Q: ￥351916072￥
1
2.3.1资源配置不足，探视工作人手不够 11
2.3.2基层工作被动，探视指标不理想 12
2.3.3工作流于形式，后续探视不到位 12
2.3.4探视人员不够专业，缺少必要的医学知识 12
2.3.5探视时告知不详细，情况了解不全面 12
3车险人伤理赔争议问题对策研究 14
3.1制定统一的法律制度，健全保险反欺诈体系 14
3.2加强行政监督管控，完善行业自律机制建设 14
3.3建设争议纠纷处理新机制 15
3.3.1构建车险人伤案件专项网络数据平台 15
3.3.2创设新型的保险合同纠纷快速处理机制 16
3.4完善人伤理赔专业人才队伍架构 17
3.5规范人伤理赔流程管控 17
3.6加强理赔外围服务体系建设 18
4 车险人伤理赔争议案例分析 19
4.1案例一 19
4.2案例二 19
4.3案例三 20
4.4案例四 20
4.5案例五 21
结论 23
参考文献 24
致谢 26
1绪论
1.1研究背景
众所周知，人伤成本受标准增长、卫生费用增长、城镇化进程三个因素影响，随着我国国民经济发展和城镇化进程加快，车险人伤赔付成本程逐年攀升趋势。从近五年数据看，以上三个因素对人伤成本影响15%左右。而我国人伤赔偿的相关法律法规尚不健全，司法鉴定市场化引发诸多弊端，被保险人和伤者法律意识淡薄，保险人的服务能力不足以满足与日俱增案件量，保险行业间没有形成合力等等因素造成人伤案件在赔偿过程中存在巨大的操作空间。
目前司法鉴定机构的“市场化”定位，监管的法律法规不完善、不配套、不健全，以及“人伤黄牛”等利益集团直接参与下，司法鉴定也暴露出了诸多弊端，由于司法鉴定涉及专业性较强，行政监督管理难度较大，司法鉴定机构和人员对于鉴定意见的主观认识较强，这就使得评定的结果是否公正合理有待进一步的商榷。由此，伤者、投保人、保险人及司法部门等在案件处理中因结论而起的“对抗”不断出现，社会各阶层对保险公司人伤处理的公正性、权威性颇有微词，负面评价越来越多[1]。
1.2研究目的和意义
当下交强险、商业第三者责任险，伤亡者都是保险合同第三方，合同在对保险公司提出明确的要求下，对第三方缺乏必要的约束力。而且新《保险法》作了明确规定，对于突发的意外情况，在被保险人无法赔偿损失的情况下，第三者有权向保险公司索赔。这就决定了保险公司注定在车险人伤理赔工作中处于被动状态。同时，伴随着我国医疗市场的紊乱，司法鉴定缺乏必要的监督机制，车险人伤赔偿的法律制度不完善，这就导致了在实际工作中存在重重风险。更严重的是各家财产保险公司专业的人伤理赔人员配备不足，在人伤理赔管理和业务处理的流程相对滞后，加上车险人伤理赔对专业化的管控要求之高，客户服务能力的意识缺失，外部资源协调的能力有限，这些缺陷又在实际事故中严重制约了人伤理赔工作的正常开展。
文章本着以解决实际问题的角度出发，以车险人伤理赔为例，通过分析这一现象的根源，指出存在的主要问题。比如保险机构及相关人员的监督管理缺失，没有健全的机制，缺少保险反欺诈法律的保护以及对于相关违法问题的惩处等具体措施，如加强对司法鉴定的监督管理、建立多维度、多部门参与的合作机制，完善反保险欺诈的制度建设等，对车险人伤理赔进行规范，以期推进车险市场的稳定发展。
1.3国内外研究现状
随着车险市场的发展和保险理赔的需要，车险人伤理赔中争议乱象频出。近年来已有不少学者对此领域的问题进行了研究。
《伤残鉴定中存在的问题及对策》的作者黄巍，以车险人伤理赔为案例，总结在理赔过程中司法鉴定存在的主要问题，概括这些问题，主要有以下几点：1、缺少相关部门的监督管理。2、鉴定机构和鉴定人员主观性较强，缺乏必要的公正性。3、部分人员专业技术不熟练，鉴定过程不规范。4、一些非法团体的介入，导致“低残高平”现象丛生。
凌卫、吕国庆、李福涵在《浅议车险人伤案件的管控要点》文章中提出，在社会种种利益的诱惑驱动下，鉴定机构和个人的中立立场不能仅仅只依靠行业内部的自我约束力来实现。
《上海市车险中人伤理赔的问题及对策》一文的作者李伟群提出，应健全和完善鉴定人出庭制度、优化伤残鉴定意见采信规则、适当放宽重新鉴定申请标准、完善和强化鉴定机构监督机制、建立上海市保险行业协会鉴定机构和鉴定人黑名单制度等一系列措施。
彭乾芳在《保险诉讼与保险纠纷调处机制存在的问题与建议》一文中，结合上海市保险纠纷调处的现状分析，认为保险同业公会层面的调解机制因被保险人方缺少信任感，未能大规模进行；保险合同中少有约定仲裁条款，也让仲裁难以进入保险纠纷领域。
芦絮在《司法鉴定质量控制法律制度的完善》一文中提出，具有准司法性质的司法鉴定的过程必须遵循程序规则，应纳入审判监督的范围。
目录
1绪论 1
1.1研究背景 1
1.2研究目的和意义 1
1.3国内外研究现状 2
1.4研究内容及方法 3
2车险人伤理赔现状及原因分析 4
2.1车险人伤事故理赔率高以及原因分析 4
2.1.1保险产品费率设置不科学，无法有效遏制高赔付率 4
2.1.2保险公司对伤者、肇事方的控制力较弱 4
2.1.3法律过于保护伤者 4
2.1.4人伤理赔赔偿标准涨幅快 5
2.1.5伤残等级评定或鉴定虚高 6
2.2车险人伤理赔司法鉴定问题及原因分析 7
2.2.1评定时机对鉴定意见结论影响较大 7
2.2.2伤者单方申请鉴定 8
2.2.3鉴定人主观判断与客观事实之间有差距 9
2.2.4鉴定人怠于出庭，申请重新鉴定困难重重 10
2.2.5行政监管和自律管理的缺失 10
2.3车险人伤理赔住院赔偿金高问题及原因分析 1 *好棒文|www.hbsrm.com +Q: ￥351916072￥
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2.3.1资源配置不足，探视工作人手不够 11
2.3.2基层工作被动，探视指标不理想 12
2.3.3工作流于形式，后续探视不到位 12
2.3.4探视人员不够专业，缺少必要的医学知识 12
2.3.5探视时告知不详细，情况了解不全面 12
3车险人伤理赔争议问题对策研究 14
3.1制定统一的法律制度，健全保险反欺诈体系 14
3.2加强行政监督管控，完善行业自律机制建设 14
3.3建设争议纠纷处理新机制 15
3.3.1构建车险人伤案件专项网络数据平台 15
3.3.2创设新型的保险合同纠纷快速处理机制 16
3.4完善人伤理赔专业人才队伍架构 17
3.5规范人伤理赔流程管控 17
3.6加强理赔外围服务体系建设 18
4 车险人伤理赔争议案例分析 19
4.1案例一 19
4.2案例二 19
4.3案例三 20
4.4案例四 20
4.5案例五 21
结论 23
参考文献 24
致谢 26
1绪论
1.1研究背景
众所周知，人伤成本受标准增长、卫生费用增长、城镇化进程三个因素影响，随着我国国民经济发展和城镇化进程加快，车险人伤赔付成本程逐年攀升趋势。从近五年数据看，以上三个因素对人伤成本影响15%左右。而我国人伤赔偿的相关法律法规尚不健全，司法鉴定市场化引发诸多弊端，被保险人和伤者法律意识淡薄，保险人的服务能力不足以满足与日俱增案件量，保险行业间没有形成合力等等因素造成人伤案件在赔偿过程中存在巨大的操作空间。
目前司法鉴定机构的“市场化”定位，监管的法律法规不完善、不配套、不健全，以及“人伤黄牛”等利益集团直接参与下，司法鉴定也暴露出了诸多弊端，由于司法鉴定涉及专业性较强，行政监督管理难度较大，司法鉴定机构和人员对于鉴定意见的主观认识较强，这就使得评定的结果是否公正合理有待进一步的商榷。由此，伤者、投保人、保险人及司法部门等在案件处理中因结论而起的“对抗”不断出现，社会各阶层对保险公司人伤处理的公正性、权威性颇有微词，负面评价越来越多[1]。
1.2研究目的和意义
当下交强险、商业第三者责任险，伤亡者都是保险合同第三方，合同在对保险公司提出明确的要求下，对第三方缺乏必要的约束力。而且新《保险法》作了明确规定，对于突发的意外情况，在被保险人无法赔偿损失的情况下，第三者有权向保险公司索赔。这就决定了保险公司注定在车险人伤理赔工作中处于被动状态。同时，伴随着我国医疗市场的紊乱，司法鉴定缺乏必要的监督机制，车险人伤赔偿的法律制度不完善，这就导致了在实际工作中存在重重风险。更严重的是各家财产保险公司专业的人伤理赔人员配备不足，在人伤理赔管理和业务处理的流程相对滞后，加上车险人伤理赔对专业化的管控要求之高，客户服务能力的意识缺失，外部资源协调的能力有限，这些缺陷又在实际事故中严重制约了人伤理赔工作的正常开展。
文章本着以解决实际问题的角度出发，以车险人伤理赔为例，通过分析这一现象的根源，指出存在的主要问题。比如保险机构及相关人员的监督管理缺失，没有健全的机制，缺少保险反欺诈法律的保护以及对于相关违法问题的惩处等具体措施，如加强对司法鉴定的监督管理、建立多维度、多部门参与的合作机制，完善反保险欺诈的制度建设等，对车险人伤理赔进行规范，以期推进车险市场的稳定发展。
1.3国内外研究现状
随着车险市场的发展和保险理赔的需要，车险人伤理赔中争议乱象频出。近年来已有不少学者对此领域的问题进行了研究。
《伤残鉴定中存在的问题及对策》的作者黄巍，以车险人伤理赔为案例，总结在理赔过程中司法鉴定存在的主要问题，概括这些问题，主要有以下几点：1、缺少相关部门的监督管理。2、鉴定机构和鉴定人员主观性较强，缺乏必要的公正性。3、部分人员专业技术不熟练，鉴定过程不规范。4、一些非法团体的介入，导致“低残高平”现象丛生。
凌卫、吕国庆、李福涵在《浅议车险人伤案件的管控要点》文章中提出，在社会种种利益的诱惑驱动下，鉴定机构和个人的中立立场不能仅仅只依靠行业内部的自我约束力来实现。
《上海市车险中人伤理赔的问题及对策》一文的作者李伟群提出，应健全和完善鉴定人出庭制度、优化伤残鉴定意见采信规则、适当放宽重新鉴定申请标准、完善和强化鉴定机构监督机制、建立上海市保险行业协会鉴定机构和鉴定人黑名单制度等一系列措施。
彭乾芳在《保险诉讼与保险纠纷调处机制存在的问题与建议》一文中，结合上海市保险纠纷调处的现状分析，认为保险同业公会层面的调解机制因被保险人方缺少信任感，未能大规模进行；保险合同中少有约定仲裁条款，也让仲裁难以进入保险纠纷领域。
芦絮在《司法鉴定质量控制法律制度的完善》一文中提出，具有准司法性质的司法鉴定的过程必须遵循程序规则，应纳入审判监督的范围。
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